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各省、自治区(qū)、直辖市及新疆生产(chǎn)建设兵团医(yī)保局、财政厅（局）：

　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医(yī)疗保障制度改革的意见》精神和2022年《政府工作报告》部署要求，完善跨省异地就医(yī)直接结算办法，进一步做好基本医(yī)疗保险跨省异地就医(yī)直接结算工作，现(xiàn)就有关事项通知如下：

　　一、总体要求

　?。ㄒ唬┲笇枷?。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届歷次全会精神，按照党中央、国务院决策部署，立足新发(fā)展阶段，完整、准确、全面贯彻新发(fā)展理念，构建新发(fā)展格局，坚持政策优(yōu)化集成、管理规(guī)范统(tǒng)一、业(yè)务协(xié)同联(lián)动、服务高效便捷，深化基本医(yī)疗保险跨省异地就医(yī)直接结算改革，持续(xù)提升人民群众异地就医(yī)结算的获得感、幸福感和安全感。

　?。ǘ┠缮巳蝿?。2025年底前，跨省异地就医(yī)直接结算制度体系和经(jīng)办管理服务体系更加健全，全国统(tǒng)一的医(yī)保信息平臺支撑作用持续(xù)强化，国家异地就医(yī)结算能力显着提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联(lián)网(wǎng)定点医(yī)药机构数(shù)量实现(xiàn)翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医(yī)备案规(guī)范便捷，基本实现(xiàn)医(yī)保报销线上线下都能跨省通办。

　　二、完善跨省异地就医(yī)直接结算政策

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算基金支付政策?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医(yī)疗费用，原则上执(zhí)行就医(yī)地规(guī)定的支付范围及有关规(guī)定（基本医(yī)疗保险药品、医(yī)疗服务项目和医(yī)用耗材等支付范围），执(zhí)行参保地规(guī)定的基本医(yī)疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

　?。ǘ┟鞔_异地就医(yī)备案人员范围。跨省异地长期居住或跨省临时外出就医(yī)的参保人员办理异地就医(yī)备案后可以享受跨省异地就医(yī)直接结算服务。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省、自治区(qū)、直辖市（以下统(tǒng)称?。┮酝夤ぷ?、居住、生活的人员；跨省临时外出就医(yī)人员包括异地转(zhuǎn)诊就医(yī)人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医(yī)人员。

　　（三）规(guī)范异地就医(yī)备案有效期限。跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效；参保地可设置变更或取消备案的时限，原则上不超过6个月。跨省临时外出就医(yī)人员备案有效期原则上不少于6个月，有效期内(nèi)可在就医(yī)地多次就诊并享受跨省异地就医(yī)直接结算服务。

　　（四）允许补办异地就医(yī)备案和无第三方责任外伤参保人员享受跨省异地就医(yī)直接结算服务。参保人员跨省出院结算前补办异地就医(yī)备案的，就医(yī)地联(lián)网(wǎng)定点医(yī)疗机构应为参保人员办理医(yī)疗费用跨省直接结算?？缡‘惖鼐歪t(yī)参保人员出院自费结算后按规(guī)定补办备案手续(xù)的，可以按参保地规(guī)定申请医(yī)保手工报销。同时，符合就医(yī)地管理规(guī)定的无第三方责任外伤费用可纳入跨省异地就医(yī)直接结算范围，就医(yī)地经(jīng)办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

　?。ㄎ澹┲С挚缡‘惖亻L期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医(yī)保待遇?？缡‘惖亻L期居住人员在备案地就医(yī)结算时，基本医(yī)疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执(zhí)行参保地规(guī)定的本地就医(yī)时的标准；备案有效期内(nèi)确需回参保地就医(yī)的，可以在参保地享受医(yī)保结算服务，原则上不低于参保地跨省转(zhuǎn)诊转(zhuǎn)院待遇水平。其中参保人员以个人承诺方式办理跨省异地长期居住人员备案手续(xù)的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医(yī)保待遇。跨省异地长期居住人员符合转(zhuǎn)外就医(yī)规(guī)定的，执(zhí)行参保地跨省转(zhuǎn)诊转(zhuǎn)院待遇政策。

　?。┖侠泶_定跨省临时外出就医(yī)人员报销政策。各统(tǒng)筹地区(qū)要根据(jù)经(jīng)济社会发(fā)展水平、人民健康需求、医(yī)?；鹬文芰头旨壴\疗要求，合理设定跨省临时外出就医(yī)人员直接结算报销政策。跨省临时外出就医(yī)人员可低于参保地相同级别医(yī)疗机构报销水平，原则上，异地转(zhuǎn)诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转(zhuǎn)诊的其他跨省临时外出就医(yī)人员支付比例的降幅不超过20个百分点。强化异地就医(yī)结算政策与分级诊疗制度的协(xié)同，合理确定异地就医(yī)人员在不同级别医(yī)疗机构的报销水平差异，引导参保人员有序就医(yī)。

　　三、规(guī)范跨省异地就医(yī)直接结算管理服务

　　（一）规(guī)范异地就医(yī)备案流程。参保人员跨省异地就医(yī)前，可通过国家医(yī)保服务平臺APP、国家异地就医(yī)备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经(jīng)办机构窗口等线上线下途径办理异地就医(yī)备案手续(xù)。参保地经(jīng)办机构要切实做好跨省异地就医(yī)结算政策宣传解读，简化办理流程，缩短办理时限，支持符合条件的参保人员补办异地就医(yī)备案手续(xù)。参保人员申请异地就医(yī)备案时，可直接备案到就医(yī)地市或直辖市等，并在备案地开通的所有跨省联(lián)网(wǎng)定点医(yī)疗机构享受住院费用跨省直接结算服务，门诊就医(yī)时按照参保地异地就医(yī)管理要求选择跨省联(lián)网(wǎng)定点医(yī)药机构就诊。

　?。ǘ┓奖惴蠗l件的参保人员跨省转(zhuǎn)诊就医(yī)。参保人员应按分级诊疗的相关规(guī)定有序就医(yī)，确因病情需要跨省异地就医(yī)的，可通过参保地规(guī)定的定点医(yī)疗机构向省外医(yī)疗机构转(zhuǎn)诊。定点医(yī)疗机构应以患者病情为出发(fā)点制定合理的诊疗方案，需要转(zhuǎn)诊时可通过不同形式安排转(zhuǎn)诊，不得将在本地住院作为开具转(zhuǎn)诊的先决条件。参保人员因同种疾病确需在就医(yī)地继续(xù)治疗或再次转(zhuǎn)外就医(yī)的，参保地经(jīng)办机构应简化异地就医(yī)备案手续(xù)，方便参保人员享受跨省异地就医(yī)直接结算服务。

　?。ㄈ┮?guī)范参保人员持医(yī)保电子凭证、社会保障卡就医(yī)。参保人员跨省异地就医(yī)时，应在就医(yī)地的跨省联(lián)网(wǎng)定点医(yī)药机构主动表明参保身份，出示医(yī)保电子凭证或社会保障卡等有效凭证?？缡÷?lián)网(wǎng)定点医(yī)药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续(xù)，为符合就医(yī)地规(guī)定门（急）诊、住院患者，提供合理规(guī)范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医(yī)直接结算服务。

　?。ㄋ模┮?guī)范跨省直接结算流程。跨省异地就医(yī)直接结算时，就医(yī)地应将住院费用明细信息转(zhuǎn)换为全国统(tǒng)一的大类费用信息，将门诊费用（含普通门诊和门诊慢特病）按照就医(yī)地支付范围及有关规(guī)定对每条费用明细进行费用分割，经(jīng)国家、省级异地就医(yī)结算系统(tǒng)实时传输至参保地，参保地按照当?shù)卣咭?guī)定计算出应由参保人员个人负担以及各项医(yī)保基金支付的金额，并将结果回传至就医(yī)地定点医(yī)药机构，用于定点医(yī)药机构与参保人员直接结算。参保人员因故无法直接结算的，跨省联(lián)网(wǎng)定点医(yī)药机构应根据(jù)医(yī)保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医(yī)疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家医(yī)疗保障信息平臺，支持全国开展跨省异地就医(yī)手工报销线上办理试点。

　?。ㄎ澹嵭芯歪t(yī)地统(tǒng)一管理。就医(yī)地经(jīng)办机构应将异地就医(yī)人员纳入本地统(tǒng)一管理，在医(yī)疗信息记录、绩效考核、医(yī)疗行为监(jiān)控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医(yī)药机构医(yī)疗保障服务协(xié)议中予以明确。鼓励地方探索DRG/DIP等医(yī)保支付方式改革在异地就医(yī)结算中的应用，引导定点医(yī)疗机构合理诊疗。

　?。娀惖鼐歪t(yī)业(yè)务协(xié)同管理。各级医(yī)保部门应逐步健全工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统(tǒng)一的跨省异地就医(yī)业(yè)务协(xié)同管理体系，在问题协(xié)同、线上报销、费用协(xié)查、信息共享等方面全面提升各级医(yī)保经(jīng)办机构业(yè)务协(xié)同管理能力。国家级经(jīng)办机构负责统(tǒng)一组织、指导监(jiān)督、综合协(xié)调(diào)省际异地就医(yī)直接结算管理服务工作，省级经(jīng)办机构负责在省域范围内(nèi)统(tǒng)一组织、协(xié)调(diào)并实施跨省异地就医(yī)直接结算管理服务工作，各统(tǒng)筹地区(qū)经(jīng)办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医(yī)直接结算管理服务工作。

　　四、强化跨省异地就医(yī)资金管理

　?。ㄒ唬┛缡‘惖鼐歪t(yī)费用医(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)间实行先预付后清算。每年1月底前，国家级经(jīng)办机构原则上根据(jù)上年第四季度医(yī)保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，并确认当年预付金调(diào)整额度。各省可通过预收省内(nèi)各统(tǒng)筹地区(qū)异地就医(yī)资金等方式实现(xiàn)资金的预付。预付金原则上来源于各统(tǒng)筹地区(qū)医(yī)疗保险基金。

　　（二）跨省异地就医(yī)费用清算按照国家统(tǒng)一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算?？缡‘惖鼐歪t(yī)清算资金由参保地省级财政专户与就医(yī)地省级财政专户进行划拨。各省级经(jīng)办机构和财政部门应按照《基本医(yī)疗保险跨省异地就医(yī)直接结算经(jīng)办规(guī)程》（见附件）要求，协(xié)同做好清算资金划拨和收款工作。国家级经(jīng)办机构负责协(xié)调(diào)和督促各省按规(guī)定及时拨付资金。

　?。ㄈ┛缡‘惖鼐歪t(yī)资金相关管理事项。划拨跨省异地就医(yī)资金过程中发(fā)生的银行手续(xù)费、银行票据(jù)工本费不得在基金中列支。预付金在就医(yī)地财政专户中产(chǎn)生的利息归就医(yī)地所有。跨省异地就医(yī)医(yī)疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规(guī)定进行核算。

　　五、提升医(yī)保信息化标准化支撑力度

　?。ㄒ唬┏掷m(xù)深化全国统(tǒng)一的医(yī)保信息平臺全业(yè)务全流程应用。扎实推进编码动态(tài)维护和深化应用，完善医(yī)保信息化运维管理体系，不断提升医(yī)保数(shù)据(jù)治理水平，为跨省异地就医(yī)直接结算提供强有力的系统(tǒng)支撑。按规(guī)定与有关部门共享数(shù)据(jù)，深化医(yī)保电子凭证、医(yī)保移动支付、医(yī)保电子处方流转(zhuǎn)、医(yī)保服务平臺网(wǎng)厅、APP和小程序等推广应用，推进更多的跨省异地就医(yī)结算服务跨省通办。

　　（二）推进系统(tǒng)优(yōu)化完善。各省级医(yī)保部门要按照统(tǒng)一的接口标准规(guī)范，不断完善省级跨省异地就医(yī)管理子系统(tǒng)，并持续(xù)推进定点医(yī)药机构接口改造适配工作，加快推动医(yī)保电子凭证、居民身份证作为就医(yī)介质(zhì)，优(yōu)化系统(tǒng)性能，减少响应时间，切实改善参保人员跨省异地就医(yī)直接结算体验。各地医(yī)保系统(tǒng)停机切换时，应做好事前报备、事中验证、事后监(jiān)测，确保数(shù)据(jù)迁移及时、完整、精准，解决个人编号等信息变更对在途业(yè)务的影响，确保业(yè)务平稳(wěn)衔接和系统(tǒng)稳(wěn)定运行。

　?。ㄈ┘讧娤到y(tǒng)运维管理和安全保障。各省级医(yī)保部门应打造专业(yè)可靠的运维管理团队，构建基础设施、网(wǎng)络安全、云平臺、业(yè)务子系统(tǒng)等领域的运维管理流程，形成科学有效的运维管理制度体系。落实安全管理责任，提升系统(tǒng)安全运维能力，强化信息系统(tǒng)边界防护，严禁定点医(yī)药机构连接医(yī)保系统(tǒng)的信息系统(tǒng)接入互联(lián)网(wǎng)，规(guī)范跨省异地就医(yī)身份校验，保障数(shù)据(jù)安全。统(tǒng)一规(guī)范异常交易报错信息质(zhì)控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。

　　六、加强跨省异地就医(yī)直接结算基金监(jiān)管

　　健全跨省异地就医(yī)直接结算基金监(jiān)管机制，完善区(qū)域协(xié)作、联(lián)合检查等工作制度，强化对跨省异地就医(yī)直接结算重点地区(qū)、重点区(qū)域的指导，加强监(jiān)督考核。落实就医(yī)地和参保地监(jiān)管责任，就医(yī)地医(yī)保部门要把跨省异地就医(yī)直接结算作为日常监(jiān)管、专项检查、飞行检查等重点内(nèi)容，结合本地实际和跨省异地就医(yī)直接结算工作特点，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医(yī)保部门要定期开展跨省异地就医(yī)医(yī)?；鹗褂们闆r分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医(yī)保基金安全合理使用?？缡‘惖鼐歪t(yī)监(jiān)管追回的医(yī)?；稹⒖劭畹劝丛婪祷貐⒈５刭~户，行政处罚、协(xié)议违约金等由就医(yī)地医(yī)保部门按规(guī)定处理。

　　七、工作要求

　?。ㄒ唬┘讧娊M织领导。各级医(yī)保部门要将跨省异地就医(yī)直接结算工作作为深化医(yī)疗保障制度改革的重要任务，加强领导、统(tǒng)筹谋划、协(xié)调(diào)推进，纳入目标任务考核管理。财政部门要按规(guī)定及时划拨跨省异地就医(yī)资金，合理安排经(jīng)办机构工作经(jīng)费，加强与经(jīng)办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

　?。ǘ┳龊勉暯舆^渡。各地医(yī)保部门要及时调(diào)整与本通知不相符的政策措施，确保2022年12月底前同国家政策相衔接；结合本地实际，进一步明确和细化政策管理规(guī)定，精简办理材料，简化办理流程，优(yōu)化管理服务；同步调(diào)整信息系统(tǒng)与本通知相适应，保障跨省异地就医(yī)直接结算工作平稳(wěn)过渡。

　　（三）加强队伍建设。各省级医(yī)疗保障部门要加强省级跨省异地就医(yī)经(jīng)办管理队伍建设，应有专人专职负责异地就医(yī)直接结算工作。各统(tǒng)筹地区(qū)应根据(jù)管理服务的需要，积极协(xié)调(diào)相关部门，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业(yè)工作人员，保证服务质(zhì)量，提高工作效率。

　?。ㄋ模┳龊眯麄饕龑?。各地要加大政策宣传力度，采用社会公众喜闻乐见的形式做好政策解读工作，充分利用现(xiàn)有12345或12393咨询服务电话、医(yī)疗保障门户网(wǎng)站和APP，拓展多种信息化服务渠道，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

　　附件：基本医(yī)疗保险跨省异地就医(yī)直接结算经(jīng)办规(guī)程

　　国家医(yī)疗保障局

　　财政部

　　2022年6月30日

来源：无锡市医(yī)疗保障局